南寧市東葛路100號 “7?9”觸電事故調查報告

青秀區人民政府門戶網站 www.lxcomy.live 發布時間:2020-01-22 17:00 【字體:

       2019年7月9日14時許,南寧市東葛路100號廣西精通柏林酒店管理有限公司,發生一起觸電事故,造成1人死亡。

2019年7月20日,死者家屬向南寧市應急管理局進行了舉報,南寧市應急管理局要求我城區盡快核實處理。接報后,我城區高度重視,7月22日和23日,組織有關電力專家、死者家屬以及廣西精通柏林酒店管理有限公司相關負責人對事故現場進行了勘驗,向公安機關核實了現場檢查情況和死者尸表檢查情況,調取了死者《居民死亡醫學證明(推斷)書》(死亡原因為“猝死?”)等材料。8月29日死者家屬提交了廣西金桂司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》(死亡原因“符合電擊死”)。

2019年8月29日,根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《廣西壯族自治區實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉辦法》(自治區人民政府令50號)以及《關于明確生產安全事故調查工作有關問題的通知》(青政發〔2007〕55號)等有關法律法規,城區政府成立了南寧市東葛路100號廣西精通柏林酒店管理有限公司“7·9”觸電事故調查組(以下簡稱事故調查組),由城區政府常務副區長寧世朝任組長,城區政府辦公室副主任施玉萍、城區應急局局長潘永榮任副組長,成員由城區政府辦公室、應急局、經信局、青秀公安分局、總工會、建政街道辦等部門派員參加,全面負責事故調查工作。同時,邀請青秀區監察委、青秀區檢察院和有關電力專家參與事故調查。

事故調查組堅持四不放過依法依規、實事求是、科學嚴謹、注重實效的原則,深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、 查閱相關資料、詢問相關人員、調查取證等,查明了事故發生經過、原因和人員傷亡情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和人員的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題,提出了加強和改進工作的措施建議。

一、現場勘驗情況

(一)現場情況

事故發生地點位于南寧市東葛路100號博石豐大廈,該大廈5至7層為廣西精通酒店管理有限公司(又名精通柏林酒店,以下統稱“廣西精通酒店公司”)生產經營場所。事故發生位置位于博石豐大廈6樓廣西精通酒店公司東南側電梯候梯間吊頂內。

事故發生位置電梯候梯間呈矩形,長度約9米,寬度約2.7米,地面至吊頂高度約2.3米;東北側吊頂上,距東南側墻壁約0.45米位置,有1個長度約1.57米、寬度約0.45米的破拆口。吊頂內部呈距形,寬度約3米、高度約1米,中部位置懸空安裝有一寬度約1.4米、高度約0.4米的通風管,兩側各有寬度約0.8米的通道;東北側通道內有1條電源線,電源線一端連接1個時控器、1個監控視頻接線盒和1個電源插頭,另一端穿過通風管上部,放置于西南側通道,線頭已剝開,有長度約0.02米的線芯裸露;西南側墻壁上,距東南側墻壁約1.3米、距吊頂底部約0.2米處有一組電源線從墻壁內引出,電源線外套PVC材質保護管(管內有紅、藍、黃綠共3根電源線),保護管上距西南側墻壁約0.4米位置有1處約0.1米的缺口,3根電源線裸露,紅色電源線上有2處剝口。

(二)事故現場電器設施設備檢測情況

1、對吊頂內時控器、監控視頻接線盒及線路檢測情況

低壓驗電筆檢測,時控器、監控視頻接線盒以及電源線端頭均不帶電。

2、對吊頂內西南側墻壁上引出的電源線檢測情況

用低壓驗電筆檢測紅線裸露點,電筆氖燈明亮,用萬用表檢測,檢測到對地交流電壓250V。

二、尸檢鑒定意見

根據法醫學尸體解剖和病理學檢驗所見,謝XX右手食指背側皮膚皺縮略隆起變硬,中間見表皮缺損,顏色呈灰黃色,鏡下見:其部分表皮壞死、剝脫,基底細胞核伸長、極性化,真皮小血管壁細胞核伸長、極性化。部分心肌波浪形排列,心肌間質部分血管壁細胞核伸長,極性化。頸動脈內膜呈波浪形,部分內皮細胞脫落,空泡形成。上述所見,符合電擊傷的病理改變。同時檢見肺出血、肺氣腫樣變及腦、肺、腎、肝、脾多器官淤血等急性死亡伴隨性病變。

根據法醫學尸體解剖和病理學檢驗所見,謝XX右冠狀動脈粥樣硬化Ⅲ級,屬慢性病變,不構成死因。未檢見致命性機械性損傷及機械性窒息征象。

綜上所述,結合案情綜合分析,謝XX符合電擊傷導致死亡。

三、相關單位和人員基本情況

(一)相關單位基本情況

廣西精通酒店公司,持有《營業執照》,統一社會信用代碼91450103MA5NBQB91U,住所南寧市青秀區東葛路100號7樓701房;類型為有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人黎X;注冊資本貳佰零壹萬元整,成立日期2018年8月8日,營業期限長期。經營范圍為酒店管理,旅館業服務(具體項目以審批部門批準的為準);對酒店業的投資,酒店信息咨詢,會議服務;銷售:日用百貨。(須經依法批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

(二)相關人員基本情況

1、黎X,男,XX歲,XXXXX人,廣西精通酒店公司法定代表人。

2、何XX,女,XX歲,XXXXX人,廣西精通酒店公司總經理。

3、羅X,男,XX歲,XXXXXXX人,廣西精通酒店公司工保部經理。

4、鄧XX,男,XX歲,XXXXXXX,廣西精通酒店公司副總經理、兼行政部人事行政主管。

5、謝XX,男,XX歲,XXXXXX人,廣西精通酒店公司工保部電工,事故中死者。

四、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故發生經過

2019年7月9日上午8時20分許,羅X、謝XX等人開始上班,交接班完成后,謝XX前往巡視設備情況,羅X留在工保部。8時30分許,羅X發現6樓東南側電梯候梯間視頻監控發生故障,安排謝XX獨自一人前往檢修。10時許,羅X前往6樓東南側電梯候梯間,向正在天花板內作業的謝XX詢問是否持有大堂行李房鑰匙,得到其回答并取得大堂行李房鑰匙后離開。12時許,羅X到公司食堂吃飯,期間未見謝XX;午飯后,羅X回到工保部,發現6樓東南側電梯候梯間視頻監控故障尚未修復,但未聯系謝XX。14時許,羅X發現6樓東南側電梯候梯間視頻監控故障還未修復,用對講機呼叫謝XX未見回復,遂前往6樓東南側電梯候梯間查看,發現謝XX臉朝上躺在吊頂內通風管上,頭部朝向東北側檢修口,腳部朝向吊頂內西南側通道,呼喚其未見回應,立即向公司副總經理鄧XX報告。

(二)事故救援情況

鄧XX接報后,立即指令羅X報警,并向總經理何XX進行匯報。14時21分許,羅X撥打120求助,隨后鄧XX與何XX相繼到達現場了解情況。14時29分許,120、110、119相繼到達現場,119救援人員破拆吊頂口后,將謝XX從6樓東南側電梯候梯間吊頂內抬下地面,移交120救護人員。15時35分,經120救護人員檢查,謝XX已無生命體征。

接事故報告后,城區應急局、建政街道辦等部門立即組織相關工作人員趕赴現場核實了解事故情況,指導事故善后處理工作。

五、人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡,直接經濟損失87.72萬元。

六、事故原因分析

(一)直接原因

違反相關規章制度和安全操作(工作)規程,違規帶電作業,且作業時現場無人監護。

(二)間接原因

1、電工作業人員,未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,上崗從事電工特種作業。

2、相關單位,未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度以及相關操作規程;未教育和督促從業人員嚴格執行國家相關安全生產法律法規和國家標準、行業標準以及本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;電工作業時現場安全管理缺失,未安排專門人員進行現場安全管理和監護;未切實履行隱患排查治理職責,采取技術、管理措施,及時消除事故隱患。

七、事故性質認定

事故調查組經調查認定,南寧市東葛路100號廣西精通酒店公司“7·9”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。

八、相關單位和人員存在的問題

(一)相關單位存在的問題

廣西精通酒店公司,履行企業安全生產主體責任不力。未嚴格審查特種作業人員資質,謝XX電工特種作業證2014年10月21日已過期失效,不再具備電工特種作業資格,仍繼續安排謝XX上崗從事電工作業;未建立健全和組織制定公司安全生產責任制和安全培訓考核、隱患排查治理、安全設備的檢測維修等安全生產規章制度;安全生產教育培訓流于形式,未建立健全從業人員安全教育和培訓檔案,未詳細、準確記錄培訓時間、內容、參加人員以及考核結果等情況,安全教育培訓臺賬中未見教育和督促從業人員嚴格執行國家相關安全生產法律法規和國家標準、行業標準以及本單位的安全生產規章制度和安全操作規程等方面內容;電工作業時未按規定安排專門人員進行現場安全管理和監護;未切實履行隱患排查治理職責,對電工日常作業過程中是否遵守公司規章制度和安全操作規程,是否遵守相關法律法規和國家標準、行業標準長期疏于管理,未采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患,對事故發生負有責任。

(二)相關人員存在的問題

1、謝XX,廣西精通酒店公司工保部電工。電工作業證到期后,未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,繼續取得相應資格,從事電工特種作業;違反相關規章制度和安全操作(工作)規程,違規帶電作業,且作業過程中未采取安全防護措施,對事故發生負有責任。

2、黎X,廣西精通酒店公司法定代表人、主要負責人,對公司安全生產工作疏于管理,履行安全生產工作職責不力。未建立健全和組織制定公司安全生產責任制和安全培訓考核、隱患排查治理、安全設備的檢測維修等安全生產規章制度,制定的工程部電工安全操作規程不健全、不符合行業標準;履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責不力,未采取管理措施及時消除本單位特種作業人員未持證上崗和安全生產教育培訓流于形式,未建立健全從業人員安全教育和培訓檔案,未詳細、準確記錄培訓時間、內容、參加人員以及考核結果等情況以及作業時未按規定安排專門人員進行現場安全管理和監護、從業人員違反相關規章制度和安全操作(工作)規程違規帶電作業、作業過程中未采取安全防護措施或所采取的安全防護措施不到位等事故隱患,對事故發生負有責任。

3、何XX,廣西精通酒店公司總經理,履行安全生產工作職責不力。未組織制定或建立健全公司安全生產責任制和安全培訓考核、隱患排查治理、安全設備的檢測維修等安全生產規章制度;對公司行政部、工保部工作情況檢查不深入、不細致,未采取管理措施及時消除特種作業人員未持證上崗和安全生產教育培訓流于形式,未建立健全從業人員安全教育和培訓檔案,未詳細、準確記錄培訓時間、內容、參加人員以及考核結果等情況以及從業人員違反相關規章制度和安全操作(工作)規程,違規帶電作業、作業過程中未采取安全防護措施或所采取的安全防護措施不到位、帶電作業時現場無人監護等事故隱患,對事故發生負有責任。

4、鄧XX,廣西精通酒店公司副總經理,兼行政部主管,履行崗位職責不力。對工保部工作情況檢查不深入、不細致,對公司各項規章制度的實施缺乏監督,未采取管理措施及時消除特種作業人員未持證上崗和安全生產教育培訓流于形式,未建立健全從業人員安全教育和培訓考核檔案,未詳細、準確記錄培訓時間、內容、參加人員以及考核結果等情況以及從業人員違反相關規章制度和安全操作(工作)規程,違規帶電作業、作業過程中未采取安全防護措施或所采取的安全防護措施不到位、帶電作業時現場無人監護等事故隱患,對事故發生負有責任。

5、羅X,廣西精通酒店公司工保部經理,履行崗位職責不力,未采取技術、管理措施消除事故隱患。作業前未將作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施如實告知謝XX;作業過程中未安排專門人員進行現場安全管理和監護,確保操作規程的遵守和安全措施的落實,對事故發生負有責任。

九、對相關責任單位和人員的處理建議

(一)對相關單位的處理建議

廣西精通酒店公司,對事故發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》《安全生產培訓管理辦法》《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》《生產經營單位安全培訓規定》《電業安全工作規程(發電廠和變電所電氣部分)》的相關規定,建議由青秀區應急局依法處理。

(二)對相關人員的處理建議

1、謝XX,對事故發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》《電業安全工作規程(發電廠和變電所電氣部分)》的相關規定。鑒于謝XX已在事故中死亡,建議不再追究其生產安全事故責任。

2、黎X,對事故發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定,建議由青秀區應急局依法處理。

3、何XX,對事故發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定,建議由青秀區應急局依法處理。

4、鄧XX,對事故發生負有責任,建議由廣西精通酒店公司按照公司相關規定進行處理。

5、羅X,對事故發生負有責任,建議由廣西精通酒店公司按照公司相關規定進行處理。

十、事故防范措施建議

(一)廣西精通酒店公司,要認真貫徹《中華人民共和國安全生產法》等法律法規,建立健全公司安全生產責任制和安全培訓考核、隱患排查治理、特種作業等安全生產規章制度以及電工作業等相關安全操作規程,不得安排未經培訓合格取得相應資格的特種作業人員上崗作業;要建立隱患排查治理長效機制,切實落實事故隱患排查、治理和防控的主體責任,逐級建立并落實從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制,定期組織安全生產管理等人員排查本單位的事故隱患,對排查出的事故隱患,應當按照事故等級進行登記,建立事故隱患信息檔案,并按照職責分工實施監控治理,做到安全生產責任體系五落實五到位,杜絕生產安全事故的發生。

(二)廣西精通酒店公司,高度重視安全生產教育培訓工作,公司主要負責人和安全生產管理人員應當接受安全培訓,具備與所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。要加大對公司各級管理人員、特種作業人員和其他從業人員的安全生產教育培訓力度,提高從業人員的安全生產意識,安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況要如實記錄;教育、督促從業人員嚴格落實和執行本單位的安全生產規章制度、安全操作規程以及國家相關安全生產法律法規和國家標準、行業標準,防范生產安全事故的發生。

南寧市東葛路100號 “7·9”

觸電事故調查組

                                                   2020年1月22日


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